علائم سرطان کولون | تشخیص سرطان کولون

سرطان کولون یا روده بزرگ در بسیاری از موارد، به‌ویژه در مراحل ابتدایی، ممکن است علامت بالینی واضحی ایجاد نکند؛ موضوعی که اهمیت معاینات دوره‌ای را دوچندان می‌کند. از سوی دیگر، در صورت بروز علائم اولیه سرطان کولون، این نشانه‌ها معمولا با بیماری‌های شایع و خوش‌خیم گوارشی هم‌پوشانی دارند و می‌توانند باعث سردرگمی بیمار شوند.

مهم‌ترین علائم این بیماری شامل تغییر مداوم در اجابت مزاج، مشاهده خون در مدفوع، درد یا گرفتگی مبهم شکم، کاهش وزن بدون دلیل مشخص و کم‌خونی فقر آهن است. باید توجه داشت که تجربه هرکدام از این موارد، الزاما به معنای ابتلا به سرطان نیست و بیماری‌های متعددی می‌توانند تصویر بالینی مشابهی ایجاد کنند.

با این وجود، علائم مداوم، تکرارشونده یا مواردی که بدون علت مشخصی آغاز شده‌اند، به‌هیچ‌وجه نباید نادیده گرفته شوند. فرایند تشخیص سرطان کولون معمولا با یک شرح‌حال دقیق و بررسی سوابق فردی و خانوادگی آغاز می‌شود؛ اما برای تأیید قطعی بیماری، ارزیابی داخل روده از طریق کولونوسکوپی و نمونه‌برداری از بافت‌های مشکوک کاملا ضروری است.

علائم سرطان کولون چیست؟

نشانه‌های سرطان روده بزرگ بسیار متنوع هستند و بسته به شرایط فیزیولوژیک هر بیمار متفاوت بروز می‌کنند. علائم شایع سرطان کولون به‌صورت خلاصه شامل موارد زیر است:

• خون روشن یا تیره در مدفوع
• تغییر مداوم در عادات دفع
• یبوست یا اسهال غیرمعمول و جدید
• احساس تخلیه ناقص روده پس از اجابت مزاج
• تغییر شکل یا باریک شدن مدفوع
• درد، گرفتگی یا ناراحتی متناوب شکمی
• نفخ و احساس پری شکم
• کاهش وزن بدون دلیل و افت اشتها
• ضعف، خستگی مفرط و بی‌حالی
• کم‌خونی فقر آهن بدون توجیه بالینی
• تهوع یا استفراغ در صورت بروز درگیری‌های انسدادی

شدت و ترکیب این علائم در افراد مختلف هرگز یکسان نیست. محل قرارگیری تومور در روده، اندازه ضایعه، میزان نفوذ در دیواره و مرحله پیشرفت بیماری، مستقیما روی نوع نشانه‌ها اثر می‌گذارند. با این حال، خونریزی گوارشی، تغییر عادات دفع، دردهای شکمی، کاهش وزن و افت هموگلوبین از تأییدشده‌ترین علائم هشداردهنده محسوب می‌شوند.

تغییر در عادات دفع

تغییراتی که برای سیستم گوارشی فرد کاملا جدید هستند و بیش از چند هفته تداوم می‌یابند، نیازمند ارزیابی دقیق بالینی خواهند بود. این تغییرات می‌توانند الگوهای متفاوتی از اختلالات عملکردی روده را نشان دهند:

1. ایجاد یبوست مزمن بدون علت مشخص و مقاوم به درمان
2. اسهال مداوم یا دوره‌های تکرارشونده از تغییر قوام مدفوع
3. تغییر در تعداد دفعات مراجعه به دستشویی در طول روز
4. تغییر بارز در قوام مدفوع نسبت به گذشته
5. احساس نیاز مکرر و کاذب به دفع (تنسموس)
6. باقی ماندن احساس تخلیه ناقص، حتی بعد از اجابت مزاج کامل

تغییرات کوتاه‌مدت در الگوی دفع معمولا به عواملی مانند تغییر رژیم غذایی، مصرف داروهای خاص یا عفونت‌های گذرای گوارشی مرتبط هستند. اما تغییر مداوم، به‌ویژه زمانی که با خونریزی مقعدی، افت وزن یا کم‌خونی همراه می‌شود، از نظر تشخیصی اهمیت بسیار بالاتری پیدا می‌کند و نیازمند مداخله است.

خون در مدفوع و خونریزی مقعدی

خونریزی گوارشی یکی از مهم‌ترین نشانه‌های خطر است که ممکن است به شکل‌های کاملا متفاوتی در بیماران مشاهده شود. این تفاوت در تظاهر بالینی، بستگی مستقیمی به منشأ خونریزی و مدت زمان ماندگاری خون در مجرای گوارش دارد:

• خون قرمز و روشن روی سطح مدفوع یا دستمال کاغذی
• خون تیره رنگ که کاملا با بافت مدفوع مخلوط شده است
• مدفوع بسیار تیره، قیری‌رنگ و بدبو (ملنا)
• خونریزی مخفی که با چشم دیده نمی‌شود و فقط در آزمایش مشخص می‌گردد

حضور خون در مدفوع در بیماری‌های خوش‌خیمی مانند هموروئید (بواسیر) یا فیشر (شقاق) نیز بسیار شایع است؛ بنابراین صرفا از روی رنگ یا حجم خون نمی‌توان علت دقیق آن را مشخص کرد و به معاینه فیزیکی نیاز است.

برای مثال، فردی ۵۲ ساله را در نظر بگیرید که متوجه چند قطره خون روشن روی دستمال پس از اجابت مزاج می‌شود و چون سابقه یبوست دارد، آن را قطعی به هموروئید نسبت می‌دهد و از پمادهای موضعی استفاده می‌کند. اگر این خونریزی با تغییر جدید در قطر مدفوع، خستگی ناشی از کم‌خونی یا کاهش وزن همراه باشد، اکتفا کردن به درمان بواسیر یک خطای بزرگ تشخیصی است. در افراد بالای ۴۵ سال، هرگونه خونریزی مقعدی تکرارشونده نیازمند معاینه رکتوم و در بیشتر مواقع انجام کولونوسکوپی است تا ضایعات پیش‌سرطانی یا تومورهای احتمالی در مراحل طلایی درمان، نادیده گرفته نشوند.

باریک شدن مدفوع و احساس تخلیه ناقص

تغییر مداوم در شکل هندسی مدفوع یا باریک‌تر شدن آن (شبیه به مداد)، ممکن است در اثر کاهش قطر مجرای روده به دلیل رشد ضایعه فضاگیر رخ دهد. البته باید توجه داشت که این علامت به‌تنهایی، نشانه اختصاصی سرطان نیست و در اسپاسم‌های روده‌ای نیز دیده می‌شود. احساس باقی ماندن مدفوع در رکتوم، دفع‌های ناقص یا نیاز کلافه‌کننده به دستشویی رفتن مجدد، از دیگر نشانه‌هایی است که به دلیل تحریک اعصاب انتهای روده ایجاد می‌شود و به بررسی مسیر سیگموئید و رکتوم نیاز دارد.

از نظر علمی، ادعای اینکه «هر مدفوع باریکی قطعا نشانه وجود تومور است» پایه و اساس درستی ندارد. تمرکز پزشک در گرفتن شرح‌حال، همواره روی «تغییر جدید و مداوم» نسبت به الگوی طبیعی و همیشگی سیستم گوارش خود بیمار است.

درد شکم، گرفتگی و نفخ مداوم

دردهای شکمی مرتبط با تومورهای روده‌ای معمولا الگوی ثابتی ندارند و می‌توانند طیف وسیعی از شکایات گوارشی را ایجاد کنند. این علائم معمولا به‌صورت دوره‌ای ظاهر شده و به‌مرور زمان تشدید می‌شوند:

1. درد مبهم، پراکنده یا مداوم در نواحی مختلف شکم
2. گرفتگی‌های تکرارشونده و اسپاسم‌های روده‌ای
3. احساس پری، سنگینی یا فشار در لگن و پایین شکم
4. تولید گاز بیش از حد و نفخ غیرمعمول و مقاوم به درمان
5. درد متناوبی که با تغییر در الگوی دفع شدت می‌گیرد
6. تشدید تدریجی ناراحتی شکمی به‌مرور زمان

درد شکم علل بسیار گسترده و متنوعی از جمله التهاب معده، سنگ کیسه صفرا یا مشکلات زنان در بانوان دارد؛ در نتیجه، تشخیص سرطان کولون صرفا بر اساس سنجش میزان یا محل درد امکان‌پذیر نیست و به تصویربرداری نیاز است.

کم‌خونی، ضعف و خستگی

خونریزی آهسته، قطره‌قطره و پنهان از سطح پولیپ‌ها یا تومورهای روده بزرگ، در طولانی‌مدت به تخلیه ذخایر آهن بدن و کاهش سطح هموگلوبین منجر می‌شود. در این شرایط، بیمار هیچ خون واضحی در مدفوع خود مشاهده نمی‌کند، اما دچار علائم سیستمیک می‌گردد.

هنگامی که ظرفیت اکسیژن‌رسانی خون کاهش می‌یابد، علائم بالینی متعددی ظاهر می‌شوند که شایع‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از:

• خستگی غیرعادی و مزمن که با استراحت رفع نمی‌شود
• ضعف عمومی و کاهش توانایی انجام کارهای روزمره
• رنگ‌پریدگی واضح در پوست و مخاط بستر ناخن‌ها
• سرگیجه‌های متناوب یا سیاهی رفتن چشم‌ها
• تپش قلب بی‌دلیل در حالت استراحت
• تنگی نفس زودرس هنگام فعالیت‌های فیزیکی سبک

بررسی علت کم‌خونی فقر آهن، به‌ویژه در مردان بالغ و زنان یائسه، از اهمیت حیاتی برخوردار است. در این گروه‌های سنی، افت فریتین و هموگلوبین بدون توجیه بالینی مشخص، همواره نیازمند بررسی دقیق دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی است.

کاهش وزن و کاهش اشتها

کاهش وزن ناخواسته، افت محسوس اشتها یا احساس سیری زودرس با خوردن حجم کمی از غذا، می‌تواند در برخی از بیماران مبتلا به تومورهای پیشرفته‌تر دستگاه گوارش مشاهده شود که ناشی از تغییرات متابولیک بدن است. این علائم معمولا اختصاصیِ یک بیماری خاص نیستند؛ اما اگر این کاهش وزن بدون هیچ‌گونه تغییر عامدانه در رژیم غذایی یا افزایش فعالیت بدنی رخ دهد و هم‌زمان با علائم گوارشی همراه باشد، ارزیابی تخصصی کاملا ضروری است.

علائم اولیه سرطان کولون کدام‌اند؟

واقعیت بالینی این است که سرطان کولون در مراحل ابتدایی شکل‌گیری و رشد، ممکن است هیچ‌گونه علامت واضح یا هشداردهنده‌ای نداشته باشد. به همین دلیل، عدم وجود درد یا خونریزی، هرگز نمی‌تواند وجود پولیپ‌های آدنوماتوز یا ضایعات بدخیم اولیه را به‌طور کامل رد کند.

همین موضوع، ضرورت انجام غربالگری‌های دوره‌ای مانند آزمایش خون مخفی (FIT) یا کولونوسکوپی را برای افراد واجد شرایط (بالای ۴۵ سال یا دارای سابقه خانوادگی) روشن می‌کند. غربالگری دقیقا برای افراد «بدون علامت» انجام می‌شود؛ در حالی که فردِ دارای علائم گوارشی، نیازمند یک ارزیابی تشخیصی کامل است، نه صرفا یک غربالگری ساده و ازمایش سرطان کولون.

در صورتی که تومورهای کوچک علائمی ایجاد کنند، این نشانه‌ها معمولا بسیار خفیف، مبهم و غیراختصاصی هستند. برخی از این موارد شامل لیست زیر است:

1. تغییر جدید و جزئی در الگوی دفع که ماندگار شده است
2. خونریزی‌های بسیار خفیف یا وجود خون مخفی در مدفوع
3. ناراحتی‌ها و اسپاسم‌های متناوب و گذرا در ناحیه شکم
4. احساس خستگی تدریجی ناشی از شروع کم‌خونی
5. تغییر تدریجی در شکل، قطر و قوام طبیعی مدفوع
6. کاهش وزن جزئی و کند که علت مشخصی ندارد

آیا شدت علائم، مرحله سرطان کولون را مشخص می‌کند؟

خیر؛ شدت درد یا میزان خونریزی مقیاس مناسبی برای تعیین میزان پیشرفت این بیماری نیست. فردی با یک سرطان در مراحل بسیار اولیه (Stage 1)، ممکن است به دلیل محل قرارگیری تومور علائمی نداشته باشد؛ در حالی که یک ضایعه خوش‌خیم اما بزرگ که مسیر روده را تنگ کرده، می‌تواند درد و انسداد شدیدی ایجاد کند.

از سوی دیگر، بعضی از سرطان‌های پیشرفته که در بخش‌های وسیع‌تر کولون قرار دارند، ممکن است تا مدت‌ها فقط نشانه‌های مبهمی مانند ضعف و کم‌خونی ایجاد کنند. در پزشکی، مرحله‌بندی سرطان (Staging) و سیستم TNM بر اساس عمق نفوذ ضایعه در دیواره روده، درگیری غدد لنفاوی مجاور و احتمال متاستاز به اندام‌های دوردست تعیین می‌شود، نه صرفا بر اساس شدت علائم بالینی.

پیش از آنکه به بررسی تأثیر محل تومور بر علائم بپردازیم، یادآوری این نکته ضروری است که زمان، مهم‌ترین فاکتور در درمان بیماری‌های کولورکتال است. اگر دچار علائم مشکوک هستید، اضطراب را کنار بگذارید و همین حالا برای یک ارزیابی تخصصی اقدام کنید.

محل تومور چه تأثیری بر علائم سرطان کولون دارد؟

از نظر آناتومیک، روده بزرگ ساختار و عملکرد متفاوتی در بخش‌های مختلف خود دارد. اگرچه هیچ علامت کاملا قطعی و اختصاصی برای هر قسمت از کولون وجود ندارد، اما تومورهایی که در سمت راست یا چپ روده رشد می‌کنند، الگوهای بالینی متفاوتی را از خود نشان می‌دهند که در تصمیم‌گیری‌های تشخیصی بسیار کمک‌کننده است.

علائم تومورهای سمت راست کولون

در بخش راست روده بزرگ (سکوم و کولون صعودی)، قطر مجرا گشادتر است و محتویات روده هنوز حالت مایع و آبکی دارند. به همین دلیل، تومورها می‌توانند بدون ایجاد انسداد فیزیکی، تا اندازه‌های بزرگ‌تری رشد کنند و علائم متفاوتی ایجاد نمایند:

• خونریزی مخفی، قطره‌قطره و تدریجی از سطح تومور
• بروز کم‌خونی فقر آهن به‌صورت پیش‌رونده
• احساس ضعف، بی‌حالی و خستگی مزمن در طول روز
• درد مبهم و گنگ در سمت راست یا نواحی میانی شکم
• کاهش وزن غیرارادی در بازه زمانی چند ماهه
• لمس توده شکمی توسط پزشک در برخی موارد پیشرفته

به دلیل ساختار مایع مدفوع در این ناحیه، علائم انسدادی و دردهای کرامپی شدید بسیار دیرتر از تومورهای سمت چپ تظاهر پیدا می‌کنند؛ بنابراین کم‌خونی بدون علت در آزمایش خون، یک سرنخ تشخیصی بسیار مهم برای این بخش از روده است.

علائم تومورهای سمت چپ کولون

در بخش چپ روده بزرگ (کولون نزولی و سیگموئید)، مجرای روده باریک‌تر است و مدفوع به قوام جامد و شکل‌یافته خود رسیده است. در نتیجه، حتی ضایعات کوچک‌تر نیز می‌توانند مسیر عبور را مسدود کرده و علائم مکانیکی ایجاد کنند:

1. تغییر واضح و ناگهانی در عادات دفع بیمار
2. یبوست جدید یا تناوب آزاردهنده بین یبوست و اسهال
3. باریک شدن قطر مدفوع به دلیل تنگی مجرا
4. احساس تخلیه ناقص و کلافگی پس از دستشویی رفتن
5. گرفتگی‌های شکمی و دردهای کولیکی پیش از اجابت مزاج
6. بروز علائم شبه‌انسداد روده مانند نفخ شدید و عدم دفع گاز
7. مشاهده خون روشن یا تیره به‌صورت واضح روی مدفوع

البته باید تأکید کرد که این تقسیم‌بندی در دنیای واقعی پزشکی مطلق نیست و محل دقیق ضایعه، هرگز فقط با تکیه بر شرح‌حال و علائم بالینی قابل اثبات نخواهد بود.

علائم سرطان کولون در مراحل پیشرفته چیست؟

با گذشت زمان و در صورت عدم تشخیص زودهنگام، ضایعه سرطانی در دیواره روده رشد کرده و بزرگ‌تر می‌شود. در این مراحل، علائم بالینی مستقیما با عوارضی نظیر تنگ شدن کامل مسیر روده، درگیری بافت‌های مجاور یا انتشار سلول‌های بدخیم به سایر ارگان‌ها مرتبط هستند و گاهی نیازمند جراحی سرطان کولون به‌صورت اورژانسی خواهند بود.

علائم انسداد روده

تومورهای حجیم می‌توانند مسیر عبور مواد غذایی هضم‌شده را تا حد زیادی مسدود کنند. علائم ناشی از این انسداد مکانیکی بسیار شدید بوده و شامل موارد زیر است:

• درد و گرفتگی بسیار شدید، ناگهانی و کولیکی شکم
• تورم، سفت شدن و اتساع قابل‌توجه شکم
• یبوست مطلق و طولانی‌مدت
• ناتوانی کامل در دفع هرگونه مدفوع یا گاز (احتباس)
• حملات مکرر تهوع و استفراغ‌های صفراوی یا بدبو
• کاهش شدید اشتها و ناتوانی در مصرف مایعات

انسداد روده یک وضعیت کاملا اورژانسی در جراحی گوارش محسوب می‌شود. در صورت بروز چنین علائمی، بیمار به‌هیچ‌وجه نباید برای مراجعه به اورژانس یا جراح متخصص منتظر بماند، زیرا خطر سوراخ شدن روده وجود دارد.

علائم احتمالی انتشار سرطان

هنگامی که سلول‌های بدخیم از طریق جریان خون یا سیستم لنفاوی به اندام‌های دوردست (متاستاز) منتقل می‌شوند، علائم ثانویه‌ای بروز می‌کند که بسته به اندام درگیر، متفاوت است:

1. درد مداوم و گنگ در نواحی فوقانی شکم یا قفسه سینه
2. کاهش وزن بسیار قابل‌توجه و تحلیل رفتن عضلات بدن
3. ضعف، بی‌حالی شدید و خستگی ناتوان‌کننده
4. زردی پوست و سفیدی چشم (یرقان) در صورت درگیری وسیع کبد
5. بزرگ شدن و آب آوردن شکم (آسیت)
6. دردهای استخوانی عمیق در صورت متاستاز به استخوان
7. سرفه‌های خشک، خونی یا تنگی نفس در صورت درگیری بافت ریه

تأکید می‌شود که علائمی مانند سرفه، زردی یا دردهای استخوانی، ده‌ها علت شایع و غیرسرطانی دیگر نیز دارند و وجود آن‌ها به‌هیچ‌وجه، انتشار بیماری روده را به شکل قطعی اثبات نمی‌کند.

چه بیماری‌هایی علائمی شبیه سرطان کولون دارند؟

بسیاری از نشانه‌هایی که تا اینجا بررسی کردیم، کاملا غیراختصاصی هستند. در واقع، این علائم در بسیاری از بیماری‌های خوش‌خیم، التهابی یا عفونی دستگاه گوارش نیز با شدت‌های مختلف دیده می‌شوند و همین مسئله تشخیص افتراقی را برای پزشک متخصص گوارش ضروری می‌سازد.

هموروئید و فیشر مقعدی

بیماری‌های شایع نشیمنگاه مانند بواسیر و شقاق، اصلی‌ترین دلایل مشاهده خون روشن روی مدفوع هستند؛ اما همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، نباید هر خونریزی‌ای را بدون ارزیابی به آن‌ها ربط داد.

فرض کنید بیماری با شکایت درد بسیار تیز و سوزاننده هنگام دفع و مشاهده چند قطره خون روشن مراجعه می‌کند. این شرح‌حال به‌شدت به نفع فیشر (شقاق) مقعدی است و در یک فرد جوان بدون سابقه خطر، ممکن است با اصلاح تغذیه و دارو درمان شود. اما اگر همین علائم در یک فرد ۶۰ ساله رخ دهد که اخیرا دچار کاهش وزن و اسهال‌های متناوب شده است، صرفِ تجویز پماد شقاق بدون انجام بررسی‌های تکمیلی مانند کولونوسکوپی، می‌تواند باعث تأخیر جبران‌ناپذیری در تشخیص تومورهای هم‌زمان روده شود. همراهی خونریزی با تغییر دفع یا کم‌خونی، قانون بازی را تغییر می‌دهد.

سندرم روده تحریک‌پذیر

نفخ مزمن، دردهای متناوب شکمی، یبوست و اسهال، همگی از علائم کلاسیک سندرم روده تحریک‌پذیر (IBS) هستند. به همین دلیل، بسیاری از بیماران تغییرات روده خود را به عصبی بودن معده نسبت می‌دهند. نکته حیاتی این است که خونریزی گوارشی، افت هموگلوبین، کاهش وزن بدون دلیل و شروع علائم جدید در سنین بالاتر از ۵۰ سال، جزو علائم خطر (Red Flags) هستند و هرگز نباید آن‌ها را صرفا به روده تحریک‌پذیر نسبت داد.

بیماری‌های التهابی روده

کولیت اولسراتیو و بیماری کرون (IBD) بیماری‌های خودایمنی هستند که با ایجاد زخم در دیواره روده، باعث اسهال‌های خونی، درد شکم، ترشح بلغم و کاهش وزن می‌شوند. علاوه بر تشابه علائم، ابتلای طولانی‌مدت به این بیماری‌های التهابی، خطر بروز سرطان کولورکتال را به‌طور معناداری افزایش می‌دهد؛ بنابراین، برنامه غربالگری و پیگیری این بیماران، با افراد عادی متفاوت بوده و توسط فوق‌تخصص گوارش تعیین می‌گردد.

عفونت‌ها و بیماری دیورتیکولی

التهاب بیرون‌زدگی‌های دیواره روده (دیورتیکولیت) یا عفونت‌های حاد باکتریایی و انگلی می‌توانند با تب، دردهای موضعی شکم، اسهال شدید، یبوست و حتی خونریزی همراه باشند. وجه تمایز این بیماری‌ها معمولا در سیر حاد آن‌ها و پاسخ به آنتی‌بیوتیک‌هاست؛ با این حال، تنها بر اساس نوع یا شدت علامت نمی‌توان میان دیورتیکولیت و تومورهای انسدادی، تفاوت قطعی و صددرصدی قائل شد و انجام سی‌تی‌اسکن یا آندوسکوپی تحتانی الزامی است.

برای تشخیص سرطان کولون به چه پزشکی مراجعه کنیم؟

اگر دچار علائم گوارشی مشکوک، تغییر در عادات دفع یا خونریزی هستید، در خط اول تشخیص باید توسط پزشک متخصص داخلی، فوق‌تخصص گوارش یا جراح فلوشیپ کولورکتال ارزیابی شوید. این متخصصان با دریافت شرح‌حال، معاینه فیزیکی و تجویز روش‌های اندوسکوپیک، علت دقیق علائم را مشخص می‌کنند.

در صورتی که طی کولونوسکوپی توده‌ای مشاهده شود یا گزارش پاتولوژی وجود سلول‌های بدخیم را تأیید کند، مراجعه سریع به یک جراح کولورکتال برای ارزیابی امکان‌پذیری جراحی، انتخاب تکنیک عمل و تعیین مسیر درمان قطعی اهمیت پیدا می‌کند. هنگام مراجعه به پزشک متخصص، همراه داشتن مدارک زیر روند تصمیم‌گیری را تسریع می‌کند:

• گزارش متنی و رسمی کولونوسکوپی‌های قبلی و فعلی
• تصاویر رنگی و فیلم کولونوسکوپی در صورت وجود روی لوح فشرده
• گزارش کامل پاتولوژی (آسیب‌شناسی) از نمونه‌های بیوپسی
• نتایج جدیدترین آزمایش‌های خون شامل CBC ،CEA و پروفایل آهن
• گزارش و کلیشه سی‌تی‌اسکن‌های انجام شده از شکم و لگن
• فهرست کامل داروهای مصرفی و سوابق بیماری‌های زمینه‌ای
• گزارش شرح عمل جراحی‌ها یا درمان‌های پرتودرمانی قبلی